Zelený zákal prichádza bez bolestí a vážnych príznakov

Glaukóm (zelený zákal) je skupina chorobných stavov oka, pri ktorých dochádza k progresívnemu poškodzovaniu zrakového nervu. Najväčšie nebezpečenstvo tohto ochorenia spočíva v absencii klinických príznakov. Postihnutý vôbec nemusí trpieť bolesťami oka alebo zmenami vo videní a preto veľmi často o svojom ochorení ani nevie. Čo je však najhoršie, bez odbornej pomoci a bez adekvátnej liečby dochádza k vážnemu poškodeniu zrakového nervu s následným poškodením zrakových funkcií a neskôr dochádza aj k nezvratnej strate videnia. Názov glaukóm pochádza zo strarogréckeho slova glaukos, čo znamená „šedomodrý“. Oko s pokročilým štádiom glaukómu má práve šedomodrú farbu a odtiaľ pochádza toto pomenovanie.
Výskyt

Glaukóm je vo vyspelých krajinách druhou najčastejšou príčinou slepoty. Spolu na toto ochorenie trpí približne 1 % obyvateľstva, pričom riziko značne stúpa s vyšším vekom. Podľa odhadov trpí týmto ochorením viac ako 70 miliónov ľudí na celom svete, ale len polovica z nich o tejto diagnóze vie a ešte menšie percento z nich je aj správne liečených. Minimálne 7 miliónov pacientov s glaukómom je slepých na obe oči a toto číslo sa zvyšuje. V rozvojových krajinách je glaukóm v 13% príčinou slepoty. V Európe trpí glaukómom 9,25 miliónov ľudí, pričom liečených je asi 5 miliónov. Najčastejšou formou glaukómu je primárny glaukóm s otvoreným uhlom. Postihovaní bývajú predovšetkým starší ľudia. Výskyt ochorenia v skupine 70-80-ročných je minimálne osemkrát vyšší ako v skupine 30-40-ročných. Pravdepodobnosť výskytu glaukómu sa zvyšuje vekom, pričom obe pohlavia sú postihnuté rovnako, aj keď v starobe sú ženy postihované o niečo častejšie ako muži.
Definícia

Glaukóm je v odbornej literatúre definovaný ako chronické, progresívne ochorenie so zmenami terča zrakového nervu, vrstvy nervových vlákien sietnice a zorného poľa. Pri neskorej diagnóze a pri nedostatočnej liečbe dochádza k nezvratnému poškodeniu zraku a v najťažších prípadoch až k slepote. Pri glaukóme dochádza k poškodeniu buniek zrakového nervu, pričom najskôr sa poškodia výbežky (axóny) týchto (gangliových) buniek a neskôr odumierajú aj samotné gangliové bunky zrakového nervu. Poškodenie buniek zrakového nervu sa prejavuje typickými výpadmi v zornom poli. Postupne sa zhoršuje zraková ostrosť, farebné videnie, kontrastné a periférne videnie až dochádza k úplnej slepote.
Príčiny

Nie sú známe všetky príčiny zeleného zákalu. Dôležitú úlohu zohráva vnútroočný tlak (intraocular tension- IOT). Je to tlak vo vnútri očnej gule. Normálny vnútroočný tlak je prejavom rovnováhy medzi tvorbou a odtokom vnútroočnej tekutiny. Štatisticky je normálna hodnota vnútroočného tlaku v rozmedzí 10-20 Torr. Oko každého jedinca je rôzne citlivé na daný vnútroočný tlak. Zvýšený vnútroočný tlak (nad 21 mmHg ) sa považuje za hlavný rizikový faktor zeleného zákalu. Ten je však len jednou z mnohých príčin poškodenia zrakového nervu. Na vzniku glaukómu sa podieľajú aj cievne faktory, ktoré vedú k poškodeniu zrakového nervu. V dôsledku zvýšenej tvorby alebo zhoršenia odtoku vnútroočnej tekutiny sa v oku hromadí väčšie množstvo tejto tekutiny, ktorá nemôže odtekať a v oku stúpa vnútroočný tlak . Zvýšený vnútroočný tlak poškodzuje hlavne veľmi citlivé bunky zrakového nervu. Poškodené zrakové nervy už nemôžu podávať mozgu všetky informácie a postupne dochádza k výpadkom v zornom poli, ktoré sú pre glaukóm typické. Zrakový nerv môže po určitom čase dokonca úplne odumrieť, odborne sa tento stav nazýva atrofia. Existuje aj glaukóm, nazývaný normotenzný, pri ktorom je vnútroočný tlak v norme a napriek tomu dochádza k poškodeniu zrakového nervu. Naopak mnoho ľudí má zvýšený vnútroočný tlak a pritom nedochádza u nich k rozvoju typických glaukómových zmien. Tento stav nazývame očná hypertenzia.
Tvorba a odtok vnútroočnej tekutiny

Vnútroočná tekutina vzniká v oku nepretržite. Jej vyvážená tvorba a odtok zabezpečuje výživu vnútroočných štruktúr (rohovky a šošovky) a podieľa sa na udržiavaní správneho napätia oka. Tvorí sa vo vráskovcovom teliesku (latinsky- corpus ciliare), ktoré sa nachádza za dúhovkou. Odtiaľ sa dostáva za šošovku, ktorú obmýva, cez otvor zrenice preteká pred šošovku a do tzv. prednej komory. Predná komora je tvorená zadnou plochou rohovky, prednou plochou dúhovky a prednou plochou šošovky. Miesto, kde sa spája predná plocha rohovky a predná plocha dúhovky sa nazýva komorový uhol. A práve týmto komorovým uhlom vnútroočná tekutina z oka odteká. Pri zvýšenej tvorbe vo vráskovcovom teliesku alebo pri zhoršenom odtoku v komorovom uhle dochádza k hromadeniu vnútroočnej tekutiny v oku a následne sa zvyšuje vnútroočný tlak.
Všeobecne sa dá povedať, že rizikovými faktormi glaukómu sú:
· zvýšený vnútroočný tlak (nad 21mmHg)
· vek nad 40 rokov
· rodinný výskyt glaukómu
· príslušnosť k afroamerickej rase
· krátkozrakosť (myopia )
· diabetes mellitus
· migréna a vazospazmy (Reynaudov syndróm)
· kardiovaskulárne ochorenia, veľmi vysoký alebo veľmi nízky krvný tlak, arterioskleróza, cukrovka
· príliš krátka očná guľa (napr. pri ďalekozrakosti)
· poranenia očí (vznik sekundárnych glaukómov)
· dlhodobá liečba steroidmi

Formy a prejavy
Glaukóm sa vyskytuje v dvoch základných formách – primárny a sekundárny. Primárny glaukóm vzniká bez nadväznosti na iné očné alebo systémové ochorenia, vyskytuje sa obojstranne a pravdepodobne vzniká na genetickom podklade. Primárny glaukóm sa ďalej rozdeľuje na kongenitálny, infantilný, glaukóm s otvoreným uhlom a glaukóm so zatvoreným uhlom. Sekundárny glaukóm sa vyskytuje v súvislosti s iným očným alebo celkových ochorením, po úrazoch oka, vnútroočných operáciach, pri užívaní niektorých liekov. Vyskytuje sa jednostranne alebo obojstranne a rozdeľuje sa na glaukóm s otvoreným uhlom a glaukóm so zatvoreným uhlom.

Najčastejší typ glaukómu je primárny glaukóm s otvoreným uhlom (PGOU), známy aj pod označením nezáchvatový, ktorý tvorí až 70% všetkých glaukómov. Ten je veľmi zákerný v tom, že človek nepociťuje žiadnu bolesť, ani vizuálne poruchy. Častými potiažami ešte pred vypuknutím problémov, respektíve diagnostiky glaukómu sú občasné tlaky v očiach a za očami, zvýšená únava očí, slzenie, rozmazané videnie, častejšia potreba zmeny okuliarovej korekcie a bolesti hlavy. Tento typ glaukómu sa vyskytuje najviac u osôb nad 60 rokov života. Podstatou je zvýšenie vnútroočného tlaku v dôsledku poruchy odtoku vnútroočnej tekutiny z oka na úrovni hlavne trabekulárného systému v komorovom uhle. Postupne dochádza k zvyšovaniu vnútroočného tlaku a následne k útlaku vnútroočných štruktúr. Postihnuté bývajú obidve oči, často asymetricky. Pri rodinnom výskyte býva riziko rozvoja glaukómu u ďalšieho pokrvného príbuzného až 15x vyššie oproti ostatnej populácii. Napr. u afroamerickej rasy je výskyt PGOU 4-6-krát častejší ako u ostatných ľudských rás a 4-6-krát častejšie vedie k slepote. Jedinou možnosťou je preventívne vyšetrenie u očného lekára. Bez adekvátnej a kontinuálnej liečby dochádza postupne k poškodeniu terča zrakového nervu s následnými drobnými výpadmi v zornom poli. Neskôr, bez adekvátnej liečby, dochádza k ťažším zmenám v zornom poli, postupne k splývaniu a rozširovanie výpadov. Na záver dochádza k zhoršovaniu zrakovej ostrosti, k trubicovému videniu až k strate videnia, k slepote.

Druhý, pomerne častý typ glaukómu je primárny glaukóm so zatvoreným uhlom (PGCU), označovaný aj ako záchvatový typ, ktorý tvorí asi jednu pätinu všetkých glaukómov. Tento typ glaukómu vzniká v predisponovaných očiach, ktoré sú kratšie (napr. pri hypermetropii-ďalekozrakosti), majú menšiu a vyklenutejšiu rohovku, plytkú prednú komoru, úzky komorový uhol a relatívne hrubšiu šošovku. Akútny glaukómový záchvat môže vyprovokovať kombinácia dlhšieho pobytu v tme, požitia väčšieho množstva tekutiny v krátkej dobe, vypitie viacerých káv a výrazný stres. V takýchto prípadoch prudko stúpne vnútroočný tlak z fyziologickej hodnoty 14 – 20 Torr na 40 – 60 Torr. Počas záchvatu dochádza k viacerým príznakom.
Hlavné príznaky glaukomového záchvatu sú:
– neznesiteľná, veľmi silná, pulzujúca bolesť celého oka, polovice alebo celej hlavy, ktorá môže dokonca vystreľovať do celého tela ( pacient si nemusí uvedomovať, že bolesť vychádza práve z oka)
– svetloplachosť, nevoľnosť a zvracanie
– výrazné slzenie, sčervenanie oka, najmä okolo dúhovky (farebná časť oka)
– zrenica postihnutého oka je rozšírená a nezúži sa ani v jasnom svetle
– rohovka sa zahmlieva, postihnutý môže vidieť farebné kruhy okolo svetiel, zrak sa zhoršuje
Prejavy ochorenia sú v takomto prípade neprehliadnuteľné a postihnutý je nútený okamžite vyhľadať odbornú pomoc.
Akútny glaukóm sa v princípe môže objavovať v každom veku, avšak počet ochorení s vyšším vekom rastie. Muži a ženy bývajú v mladšom veku postihovaní akútnym glaukómom rovnako často, v starobe sú ženy postihované o niečo častejšie než muži.

Priebeh glaukómu
Postup straty zraku je v prípade zeleného zákalu charakteristický. Najprv dochádza k malým výpadkom v zornom poli. Postupom času sa výpady stávajú neprehliadnuteľné. Človek stráca takzvané periférne videnie a vidí už iba tiene a čierne škvrny. V závere má pacient koncentricky zúžené zorné pole, po ktorom nasleduje už iba tma. Najčastejšia forma zeleného zákalu – chronická, nastupuje pomaly, veľmi nenápadne, bez akútnych príznakov. To je dôvod, prečo mnohí pacienti prichádzajú k oftalmológovi neskoro. Lekári preto odporúčajú ľuďom starším ako 40 rokov pravidelne raz ročne navštíviť očného lekára a absolvovať preventívnu očnú prehliadku.

Diagnostika
Medzi základné oftalmologické vyšetrenia pri podozrení na glaukóm patria:
– vyšetrenie zrakovej ostrosti
– zmeranie vnútroočného tlaku tonometrom (kontaktnou alebo nekontaktnou metódou)
– zmeranie hrúbky rohovky (pachymetria)
– farbocit
– vyšetrenie predného segmentu oka štrbinovou lampou
– vyšetrenie komorového uhla
– vyšetrenie očného pozadia so zameraním sa na zrakový nerv
– vyšetrenie zorného poľa, pomocou perimetra

Na základe rozhodnutia a uváženia oftalmológa sú pacienti odosielaní na
vysokošpecializované vyšetrenia (rôzne zobrazovacie techníky), ktoré upresnia štádium a rozsah poškodenia. Patrí sem vyšetrenie:
· GDX - čo je laserová polarimetria, ktorá analyzuje a zmeria hrúbku nervových vlákien na sietnici okolo terča zrakového nervu
· HRT II - je skenovací laserový oftalmoskop, ktorý vyhodnotí terč zrakového nervu
· OCT vyšetrenie- optická koherentná tomografia, ktorá tiež vyšetrí hrúbku nervových vlákien a posúdi terč zrakového nervu
· Kontrastné vyšetrenie
· Farebná dopplerovská ultrasonografia- zhodnotí prekrvenie zrakového nervu

Liečba
Neexistuje žiadna samoliečba glaukómu. Cieľom liečby je chrániť zrakový nerv spôsobmi, ktoré znižujú vnútroočný tlak a zlepšujú prekrvenie zrakového nervu. Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom sa liečba zameriava na zníženie vnútroočného tlaku pomocou antiglaukomatóznych kvapiek. K dispozícii sú rôzne skupiny účinných látok. Pokiaľ táto liečba nie je dostatočne účinná očný lekár volí iné typy antiglaukomatík alebo pristupuje k ich kombináciam. Pri nedostatočnej účinnosti týchto kvapiek je možné pristúpiť k ďalším terapeutickým možnostiam a to k laserovej liečbe alebo k operačnému zákroku. Sú vypracované európske štandardné postupy pri liečbe glaukómu, ktoré sa uplatňujú aj u nás na Slovensku.

Pri akútnom glaukómovom záchvate je nutné ihneď vyhľadať odbornú lekársku pomoc. Pacient v takýchto prípadoch je hospitalizovaný. Pomocou kvapiek, liekov a infúzii sa docieli zníženie vnútroočného tlaku a následne sa urobí operácia, ktorá zabráni v budúcnosti vzniku záchvatu.

Pri neurčitých očných potiažach je nutné navštíviť očného lekára za účelom vylúčenia glaukómu.

Úprava životosprávy
Okrem klasickej a nevyhnutnej terapie, ktorá zníži vnútroočný tlak pomocou špeciálnych antiglaukomatóznych kvapiek je vhodné upraviť aj životosprávu. Úprava životosprávy zahŕňa úpravu stravovacích návykov, obmedzenie až vylúčenie fajčenie, dostatok fyzickej aktivity, dostatok spánku. Dôležité okrem kompenzácie vnútroočného tlaku je zlepšiť prekrvenie zrakového nervu. To je možné docieliť úpravou krvného tlaku, pravidelným telesným cvičením (denne postačuje pár drepov, rýchla chôdza, jednoduché cviky s rukami – zovretie a roztvorenie prstov na rukách a nohách, občasné pomasírovanie zatvorených očí cez mihalnice a podobne). Pravidelný príjem vitamínov, antioxidantov a iných látok, ktoré môžu ovplyvňovať vyššie spomínané rizikové faktory môže byť pre oči tiež prospešné. Napr. Ginko biloba (významne znižuje oxidatívny stres buniek), čučoriedky, čaj, tmavá čokoláda (ktorá obsahuje aj vazoprotektívne látky), v rozumnej miere aj káva, ktoré majú schopnosť znižovať oxidatívny stres buniek.
Pacienti s glaukómom by sa mali vyhnúť ťažkej telesnej námahe a stresovým situáciam. Tiež nie je vhodné, aby prijímali väčšie množstvo tekutín naraz. Pri správnej liečbe môžu používať aj slnečné okuliare.

Prevencia
Glaukóm je ochorenie, ktorého liečba patrí do rúk oftalmológa. Keďže často prebieha bez príznakov a pacient o ochorení ani nevie je veľmi dôležitá preventívna prehliadka u oftalmológa. Čo sa týka primárneho glaukómu s otvoreným uhlom odporúča sa preventívne vyšetrenie u očného lekára všetkým ľuďom nad 40. roku života minimálne 1x za rok, vrátane zmerania vnútroočného tlaku. Aj ostatné typy glaukómu sa dajú pri prevencii odhaliť alebo aspoň predpokladať a následne si lekár dohodne s pacientom ďalšie kontroly a sledovania.

Prognóza
Liečba glaukómu býva celoživotná a vyžaduje si dobrú spoluprácu pacienta s oftalmológom. Je obzvlášť dôležité vedieť, že glaukóm je nevyliečiteľné ochorenie. Ale vo väčšine prípadov sa dá veľmi dobre kompenzovať a pri včasnej diagnostike a správnej liečbe nedochádza k závažným poruchám zrakových funkcií. V prípade, že sa glaukóm nelieči dochádza k ťažkým poškodeniam zraku až k oslepnutiu. Neliečený akútny glaukóm vedie väčšinou k rýchlemu oslepnutiu v priebehu pár dní či dokonca pár hodín. Tiež je dôležité vedieť, že už vzniknuté glaukómové poškodenia sa liečbou nedajú odstrániť. A u pokročilého glaukómu ani okuliare nezlepšia videnie.

Preto nezabúdajte, že najlepšia ochrana pred akýmkoľvek ochorením je prevencia.

MUDr. Adriana Smorádková, LaSalus